医療機関（病院）の"各付け"

　「残しておきたい７人のコラム」から、から、安藤武士さんの「医師として、武士として」を紹介します。今回は『格付け』です。

vol.15

格付け

2003-10-11

　今年の2月、フランスでレストランのオーナーシェフが自ら命を断った。フランスのグルメ誌「ゴー・ミョー」の"格下げ"が直接の原因のようである。他にも原因があったようであるが、命を断ったオーナーシェフは、まさに、命をかけて「味」を作りだしていたと言える。「ミシュラン」という言葉を聞いたことのある人は多いはずである。フランスのレストランを"星いくつ"で"格付け"している「ガイドブック」の名前である。日本のバブル期に「ミシュラン」の"星いくつ"という表現が、グルメだけではなく一般の人たちにも広く知られるようになった。毎年発刊される「ミシュラン・ガイドブック」は、現在はレストラン・ガイドブックとして知られているが、当初（1900年）は、フランスのタイヤメーカーである「ミシュラン」が、自動車や２輪車（自転車）のドライバー向けに、主要都市からの距離、郵便局・電話の有無、ホテル・ガソリンスタンド・自動車修理工場などの所在地を町ごとに紹介するほか、タイヤのチューブ交換、空気圧の調整方法などを掲載したユーザーの手引書であった。

　1923年、いくつかの大都市のレストランを紹介するようになり、1931年、現在のようなスタイルの"格付け"になり1ツ星、2ツ星、3ツ星レストランが誕生した。2002年版「ミシュラン」に掲載されたフランスのレストラン4100店の内、3ツ星レストランは23軒と極めて少ない。"格付け"がどのようにして行われるのか裏側は一切謎である。しかし、シェフの作り出す「味」が"要"であることは確かである。歴史といい、謎めいた"格付け"といい、それだけ、格が高い"格付け"といえる。

　さて、医療機関（病院）の"各付け"である。以前から"良い病院"、"良いお医者さん"、"はやる病院"など医事評論家やルポライターが、自身の人脈や判断で"各付け"した本が散見された。選定基準が明確でなく、医療関係者でなくとも「はて？」と思う"各付け"が多く、信憑性に欠け話題にはならなかった。

　医療の質の向上が叫ばれている時代を背景に、病院を第三者の立場から客観的に評価する必要性が高まり、1995年、「（財）日本医療機能評価機構」という「病院の機構」を評価する組織が旧厚生省、医師会、病院協会など多くの関係団体の出資で発足した。評価は調査項目を5段階に評価し、すべての項目の評点が3以上ならば「認定書」が交付される。今年の8月現在、9239病院のうち1000の病院が認定されている。この評価は病院を"格付け（ランク付け）"することを目的としたものではないが、査定内容を公表している施設の評点を合計し、病院を"ランク付け（格付け）"することができる。 昨年、大手新聞社の関連誌から"よい病院ベスト100"として、得点順に病院名が公表された。今までにない客観的な評価、"格付けシステム"が登場したといえる。

　病院を第三者が評価することは以前にはできなかったことでもあり特筆されることであるが、評価が第三者機関によるものといっても医療関係者の団体であること、医療過誤が評価の対象に入っていないことなど問題が指摘されている。この「評価機構」による評価は、病院が良質の医療を提供することができる機構かどうかを評価しているもので、医療のアウトカム、医師の能力・技量を評価するものではない。レストランでたとえるならば、店の雰囲気、厨房の清潔度、材料の仕入れ・保存システム、接客などを評価の対象にしているもので、その店の「料理」、シェフを評価するものではない。

　昨年、労働厚生省は診療報酬の算定に施設基準を導入した。手術数が一定数になると死亡率が一定に落ち着くという統計結果に基づき、施設基準の要件の中に「難度の高い手術」に、「年間、何例以上」という「数の基準（施設基準）」を設け、要件を満たさない病院にはその手術の診療報酬を３割カットするというものである。病院が給付を10割を受けるには、対象となる手術数が基準を上回っていることを届けなければならないので、その病院の「難度の高い手術」件数がわかる仕組みになっている。前出の関連誌から、「手術数でわかるいい病院」としてシリーズで掲載されている。基準が厳しすぎる、基準が妥当でないなど医療関係者からクレームが出ているが、それは診療報酬の算定基準に対してであり検討の余地はあるかもしれないが、結果として各病院の「手術数」が知りうるようになった。このことは日本の医療のあり方、手術のあり方を改革し、医療の質を高めることにつながり、時間とともに客観的な病院の"格付け"になろう。手術成績の良い病院には多くの患者が集まり、ひいては、病院、術者の"評価"、"格付け"になる。手術数が基準に満たない施設は自然に淘汰されるであろう。

　提供される医療の担い手の中核にいる医師の"格付け"が公的機関ではないが行われている。世界の企業・個人に名医を紹介するサービスをしているアメリカの企業、「ベスト・ドクターズ社」が日本でも名医の紹介サービスを始めた。アメリカの有名メディカルスクールの教授陣が日本の医師70人を選定、その70人が候補者3000人をリストアップし、各専門分野の医師に6段階評価してもらい、企業・個人に有料で情報を提供するというものである。病院の株式会社参入や私的医療保険制度が導入された場合、クローズドの感は否めないが名医紹介システムは活況を呈するであろう。

　ぬるま湯に浸かっていた日本の医療機関、医師の"格付け"が、進んでいることを示した。医療機関（病院）が高質なサービスを安定して提供し続けることが"高い格"の評価を得ることになる。本来なら医師をはじめ医療人の自助努力により高質な医療を提供しなければならないが、医師自身は、いつでも高い質の医療を提供することができるがそれを妨げるのは厚生労働省であり、現行の医療制度と思っている。「第３者による評価」、「施設基準導入による評価」など周囲の圧力で徐々に顧客（国民）の要望に応えるシステムになりつつあるが、医師は医療制度や質は自身が決めるものと外圧に抵抗している。

　"格付け"は、第三者がするもので自からするものではない。顧客に満足するサービスを提供することができ、初めて評価されるのである。医師には、居心地の悪い世の中になってきている。