「医療行為」、そこに潜む「矛盾点」
「残しておきたい７人のコラム」から、村松静子さんの「起業家ナースのつぶやき」を紹介しています。今回は『在「医療行為」、そこに潜む「矛盾点」』です。
vol.39
「医療行為」、そこに潜む「矛盾点」
2005-5-1
議論の末、平成15年4月から救急救命士が医療機関との連携のもと除細動を行うことができるようになった。救急車が到着して除細動を行うまでの所要時間は平均約8分、1分早まるごとに7～10％ずつ救命率が高まるといわれている。適切な心臓マッサージと心肺蘇生法、それにAED（自動体外式除細動器）を組み合わせると、効果的な救命措置になる。そこで、市民に対しても、それらに関する知識と技術をもたせるための研修が進められている。救急救命士については、救命率を向上させるために、（1）器具を使った気道確保（2）半自動式除細動器を使った心臓への電気ショック（3）静脈路確保のための点滴に加え、（4）気管挿管（5）薬剤・エピネフリンの投与が、医師の指示に基づく「特定行為」として可能になった。「除細動解禁 生存率アップ 変わる救急救命士」と題して、この3月2２日付の読売新聞医療ルネッサンスにも取り上げられたばかりである。ところが、その10日後、矛盾をついた出来事が起こった。「当直医の手回らず・・やまれぬ思いの救命士 違法承知 病院内で除細動施す 処分検討も」。目に止まった記事の内容は次のようなものである。
119番通報を受けた救急救命士が病院に搬送中、救急車内で除細動を試みようとしたが、除細動器が作動しない。病院内に到着後、当直医は別の救急患者の対応に追われていた。自らの判断で、医師だけが使用を認められている救急室内の除細動器を使用した。その後、当直医も除細動を行い、男性の心肺機能はいったん回復したが、翌日未明死亡した。
救急救命士を含め一般の人が使用できるのは「自動体外式除細動器」（AED）と呼ばれるタイプで、機械が心臓の動きを解析し、電気ショックを与えるべき状態であるかどうかを判断、電圧調整を行う。これに対し、医師用の除細動器は、電気ショックを与えるかどうかの判断や電圧調整などを医師が行うという違いがある。その違いがあることによって、「違法性は分っていたが、助けたい一心でやってしまった」という救急救命士は、法律違反容疑で書類送検される可能性もあるというのだ。
ここで改めて問いたい。医師の指示に基づく「特定行為」とは、どのようなものを指し、それらはどのような意図で生まれたものなのか。私は、コラムvol.９「私は言いたい、今だから言える」の中に次のように記している。
米国の医師たちは、救急処置に関する訓練を定期的に受けることが義務付けされていると聞く。つまり、医師であれば誰もが救急救命の技術を身につけているということになる。本来、それは当然のことといえよう。私は、すべての医療従事者に対して任務責任を徹底させるべきと考えている。
救急救命士による除細動に関するこの新聞記事を読んで、私は様々なことを感じた。（1）救急車内の除細動器が作動しないなどということがあってはならない。点検を怠っていた証拠だろう。（2）当直医は別の救急患者の対応に追われていた。1分1秒を争う待てない状況の中で、医師と救急救命士は互いに何をすべきか。手が使えなくてもできることはある。もし、職域を越えて救命するという対等の立場で互いを信頼し、言葉を発し合えていたなら、違法という問題にまでは発展しなかったはずだ。（3）救急救命士は、自らの判断で、行動を起こした。自ら判断することは必要だ。しかし、医師が傍にいるのだから、本来は医師自らが実施すること。しかしそれが無理な状況なのであるから、現行法においては、明確な指示を受けることが必要である。指示がないのなら、自ら求めてでも指示関係を築かなければならない。医師の指示に基づく「特定行為」とされている以上、そうするしか救命の道はない。（4）救急室内の除細動器を使用した。すぐさま使用したくなるのは看護師の私にはよくわかる。しかし、医師が常駐している病院内であり、また、AED（自動体外式除細動器）ではなかったばかりに違法になる。ここでは、やはり、指示関係がなかったということなのだろう。そこにはベテラン医師がいたにもかかわらず、勝手に行動してしまった救急救命士がいたのだと想像するしかない。しかしそこでいえることは、もし、彼が除細動を実施しなかったら、男性の命はそこで途絶えていたに違いないということである。
私は、いろいろ憶測をしながら、現状での「特定行為」なる矛盾点と照らし合わせて考えていた。もし、医師になりたての研修医が対応する救急部に、除細動を必要とする人が搬送されてきたら、果たしてどのような指示を出すのだろうか。医師にしか使用できない医療機器をどのように使用するのだろうか。医師はどのように判断して対応するのか。果たして適切な指示がなされているのだろうか。
医師になりたての研修医による医療事故が後を絶たない。「併用禁止の抗がん剤を同時投与」「点滴用の不整脈治療薬を誤って投与」「栄養チューブの誤挿入」「3倍量のリウマチ薬投与を指示」。起こるべくして起こっている医療事故の数々。気道確保、心臓マッサージと心肺蘇生法、それにAED（自動体外式除細動器）を組み合わせることを、どれだけの医師が適切に実施できるのだろうか。適切な指示を出せるのだろうか。もし、病院内にもAED（自動体外式除細動器）が備え付けられていたなら、どのようなことが起り得るのか。今の法律はどうなるのか等々。
いずれにしろ、私は改めてコラムvol.9を読み返していた。
私たち看護師は、法律上において、現在もなお、医療行為についてはすべて医師の指示の下でなければ行えないことになっている。つまり、指示下でのみ行えるということである。解禁されたといわれる静脈注射でさえ、いや、ヘルパーに解禁された吸引さえも自らの判断のみでは実施できない。一般人にも浸透している血圧測定でさえも、その測定結果を独自に判断して患者に伝えることは医療行為とされ、「診療の補助」業務の範疇におかれているのが実情なのである。そこには、看護師としての判断どころかプロとしての責任意識もないまま、ただ仕事をこなしている姿しか映らない。資格を持つ看護師は140万人を超えている。看護師の国家資格とは何なのか。
今の時代、改めてその意味や価値を考え、医師法・保助看法を見直す必要があるのではないか。法律の改正を望むからには、看護師の責任は当然のこととして受け止め、ランクづけもやむを得ない。一般市民や多くの関係者が認める看護師は一握りだけかもしれない。しかし、若い世代の看護師が大きくはばたける道を拓くことが今は必要である。私たち団塊の世代の看護師に残せることはそんなことのような気がする。
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